舊金山是如何減少愛滋病感染的 (上)

2015-10-06 紐約時報健康版 作者/DONALD G. McNEIL Jr.
2015-10-23 紐約時報中文版 任扶搖 翻譯

SongYY說明：
舊金山如何從每年HIV新增病例動輒上千人，成為去年新增病例數僅302人的城市？紐約時報於10月初刊載了這篇深度的長篇報導。爽歪歪網站將其分兩次刊出，本篇介紹了舊金山在感染者治療上願意投入公共預算，並積極協助感染者取得醫療保險資源；在治療策略上率先實行「檢測後立即治療 (Test and Treat)」，讓感染者盡快開始服藥；再加上提供去污名、不批判的友善醫療資源，使得82%的HIV感染者均接受治療，72%達到了「病毒抑制」狀態而有效降低傳染給其他人的機會–由新增病例大幅降低可以看出其顯著成功的效果。
在台灣，不斷有人質疑：由國家預算或健保(註)，負擔感染者的治療費用，這樣合理嗎？更有不少人認為，應該要批判、追究感染者讓自己被感染的責任。對於這些漠視治療在防疫重要性、甚至歧視特定疾病的言論，或許舊金山的成功經驗，能提供值得省思的反證。

斐爾不是頭一回碰上保險套破了這種事，所以一點兒也沒放在心上。但三個禮拜後，他在酒吧遇到的那人打電話來說，他「可能接觸到了」愛滋病病毒。

43歲的拉斐爾是為人友善的肌肉猛男。他去了一家診所，過了45分鐘得知自己確實被感染了。儘管當時已經是下班時間，一名顧問立即跟他碰面，並馬上為其預約了第二天的醫生看診。

在舊金山市綜合醫院(San Francisco General Hospital)著名的86號H.I.V.病區(Ward 86)，醫生給了他五天的藥量，又為他開了處方好讓他可以買到更多藥。因為他暫時賦閒在家，這名大夫將他介紹給了一名顧問，後者幫助他申請了一份公共醫療保險，每年報銷3萬美元的治療費。

「他們很幫忙，這讓我感到寬慰，」拉斐爾說。出於隱私考量，他與本文其他幾位接受採訪的男性都堅持僅以姓氏相稱。「他們提供給我一個很好的機會，讓我能夠全心專註於自己的健康。」

儘管在一夜情的輪盤賭中撞上霉運，但拉斐爾也有幸運之處：他住在舊金山，這是一座扭轉了防治愛滋病頹勢、堪為其他城市效仿的楷模城市。這裡曾經是愛滋病的重災區，多虧實施了一系列富有創意的方案，感染率急劇降低，現在這裡每年只有幾百例新病例。

「我大愛舊金山市的這個模式，」美國國家過敏症及傳染病研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases)所長安東尼·S·福西(Anthony S. Fauci)博士說。「如果堅持目前的做法，我堅信他們一定能成功地終結現在的疫情。我不是說這樣就能消除所有的病例——恐怕我們永遠也做不到這一點，但大體上消滅疫情是完全可能做到的。沒有理由不這麼做。」

上周，世界衛生組織(World Health Organization, W.H.O.)對舊金山模式表示了基本的贊同。該機構印發了新的H.I.V.防治指南，呼籲世界其他地區以舊金山為榜樣：一旦H.I.V.檢測呈陽性，患者就應該儘快開始服用抗反轉錄病毒藥物，而不是等到免疫系統功能指標衰退後再治療；此外，該機構還指出，應該向所有高風險族群提供預防性藥物。5年前，舊金山市已經率先實踐了上面的第一條——「檢測後立即治療 (Test and Treat)」，2013年又實施了第二條。這又帶動了其他的一些措施，比如預約醫生的快速通道、追蹤比較麻煩的患者等，拉斐爾正是受益於前者。

這些舉措成效驚人。去年，舊金山市僅新增了302例H.I.V.確診病例，創歷史新低。而在疫情最嚴重的1992年，曾達2332例。

1992年，該市有1641人死於愛滋病。到了去年，只有177名愛滋病病毒感染者死亡，而且其中大多數實際上是死於心臟病、癌症或其他老年病，舊金山市衛生部H.I.V.預防研究的負責人蘇珊·布赫賓德(Susan Buchbinder)博士如是說。

用其他指標衡量，舊金山市同樣居於領先地位。美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, C.D.C.)2012年估計，在所有受到H.I.V.感染的美國人中，只有39%曾到專科醫生處就診，只有30%能堅持服藥直至達到「病毒抑制」（此時他們不再具有傳染性）。相比之下，在舊金山的居民中，82%的H.I.V.感染者都接受了治療，72%達到了「病毒抑制」狀態。86號病區中的患者要麼沒有醫療保險，要麼依靠公共救濟過活，但他們中的抑制率也已達到了84%。

人口學上的優勢

舊金山市具備一些天然的優勢：有錢、一貫力挺抗H.I.V.鬥爭的政治領導人（他們這麼做的部分原因是因為同性戀人群是一大票倉）、密切合作的醫學界。許多抗愛滋領域的高官都曾在加州大學舊金山分校(University of California, San Francisco)一起學習、培訓，並共同完成研究項目。

藉助科技繁榮的東風，10年之內，市政廳的財政預算從50億美元增長到了近90億美元。對於無法獲得聯邦或州府醫保救助的患者，該市提供了自己的醫保計劃：健康舊金山(Healthy San Francisco)計劃。目前它已足以應對聯邦政府AIDS基金的削減。

「我面臨的最重要的預算問題始終是：『按照瑞安·懷特法案（Ryan White，瑞安·懷特是美國抗擊愛滋病和消除愛滋病歧視的標誌性人物，1990年他去世之後，美國國會通過了美國最大的針對愛滋病患者及攜帶者的免費治療法案——譯註）我們應該得到的撥款是不是又被砍了？』 」市長李孟賢(Edwin M. Lee)在接受採訪時說。「2011年以來，我們補上了2000多萬美元的資金空缺——幾乎沒有引發什麼爭議。」

與此同時，金錢也在以一種更為殘酷的方式減輕該市的負擔：飆升的房租令許多貧困居民不得不離開此地。舊金山三分之二的H.I.V.感染者是白人或亞洲人。而縱觀整個美國，63%的感染者是黑人或西裔美國人。與年輕黑人和西裔男性這個疫情增長最快的人口亞群相比，年齡較大、較為富裕、且已經出櫃的白人同性戀男性擁有保險的可能性更高，對各種風險了解得也更加充分。

檢測後立即治療

但該市最大的優勢之源是願意先行一步，在C.D.C.和W.H.O.這樣的公共衛生機構認可之前，就迅速應用那些在試點項目或臨床試驗中有效的策略。

1983年，該市開設了第一個愛滋病專用病房。1987年，它試用了第一種抗反轉錄病毒藥物AZT。1992年，它開始向癮君子們分發潔凈的針頭。

2010年，該市推行了「檢測後立即治療(test-and-treat)」策略，只要患者的檢測呈陽性即儘快給予抗反轉錄病毒藥物治療。2013年，它開始實施預防用藥方案，即使用舒發泰（Truvada，一種抗反轉錄病毒藥物，主要成分為恩去他濱和提諾福韋——譯註）為無醫保人群免費提供暴露前預防(PrEP)。據估計，該市的男同性戀中有15%正在服用舒發泰。

近期的眾多研究顯示，每天接受抗反轉錄病毒治療者不僅壽命更長，其循環系統中的病毒也極少，即使發生了無保護的性行為，傳染他人的可能性也很小。

然而，將防治策略轉變為立即使用藥物治療曾經歷不少困難。該市H.I.V.預防部門的負責人格蘭特·科爾法克斯(Grant Colfax)博士遇到了來自醫生們的阻力，他們反對的理由是：藥物的副作用太厲害，不適合推行發現後立即治療的原則；一部分未感到死亡威脅的患者治療的積極性不高，很可能不好好服藥，以致因此產生抗藥性病毒株。

社區團體也不高興。之前許多社團都跟市政府簽訂了利潤豐厚的合約，負責分發保險套和宣傳抗愛滋指南。根據該市重新起草的新指南，他們還需要協助進行檢測，並提供醫療服務。

「別人指責我們『對H.I.V.過度醫療化』。」科爾法克斯博士說。「這讓我覺得很有諷刺意味。」新增感染率11年未變過。「我們不能再繼續過去的做法了，」他說。

他堅持了下來，並取得了勝利。

為了區別感染者，該市增強了篩檢力度，並創建了快速通道（Rapid program），確保受感染者可以儘快得到醫生的看診（如有必要，甚至還提供去醫院的計程車費），並幫助他們獲得醫療保險。拉斐爾就是該方案的受益者之一。

為拉斐爾診斷的磁鐵診所(Magnet Clinic)去年進行了9600例H.I.V.檢測。這家診所坐落在舊金山市掛滿了彩虹旗的同性戀者聖地——卡斯楚區(Castro)的中心地帶，外觀就像一個明快的手機店：候診區里設有沙發、鮮花、迪斯科音樂和「無盡耽溺姐妹」（Sisters of Perpetual Indulgence，一個男扮女裝的同性戀者劇團——譯註）的照片。在檢查台上方，還懸掛著一些帶有微笑表情的陰莖玩具。

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